Tijdens de twee uur durende rit terug van het ziekenhuis bleef Danielle Boyer de vragen van de artsen in haar hoofd herhalen. Hoorde haar toen 12-jarige kind, Ryace, stemmen? Gebruikte ze illegale drugs? Was ze ooit opgenomen geweest voor een psychiatrische behandeling? Had ze zichzelf ooit iets aangedaan?

Danielle was nog steeds geschokt toen zij en Ryace thuiskwamen in dit stadje in een bocht van de Ohio rivier. Het diner zou moeten wachten. Ze moest met haar man praten. Ze stelden ons van die trieste, vreselijke vragen, vertelde ze Steve Boyer toen de twee die avond in augustus 2020 in hun garage zaten. Weet je dat kinderen zelfmoordpogingen hebben gedaan?

Ik had geen idee, zei hij.

Ryace (uitgesproken als RYE-us) kreeg bij haar geboorte een man toegewezen, maar tegen de tijd dat ze 4 was, was het voor haar ouders duidelijk dat ze zich identificeerde als een meisje. Ze noemde zichzelf een meisje. Ze wilde zich als meisje kleden. Maar haar ouders vreesden voor haar veiligheid als ze haar openlijk als meisje lieten leven in hun hechte plattelandsgemeenschap. Dus sloten ze een ongemakkelijk compromis. Thuis kon Ryace een meisje zijn en make-up en jurken dragen. Op school, in de stad en op familiefoto's zou Ryace een jongen blijven.

Ryace knaagde aan de beperkingen. Toen ze naar de middelbare school ging, werd ze steeds ongeruster over wat de puberteit zou brengen: gezichtshaar, een Adamsappel, een diepere stem. Toen zocht Danielle hulp in het Akron Childrens Hospital en de nieuwe genderkliniek, waar het personeel haar vertelde dat ze Ryace konden behandelen met puberteitsremmende medicijnen en geslachtshormonen om haar te helpen bij de overgang.

Dit is wat ik altijd al wilde, zei Ryace tegen haar moeder toen ze het ziekenhuis verlieten. Daarna gingen ze feestelijk winkelen voor meisjeskleren. Danielle was opgelucht. Na jaren in afzondering te hebben geworsteld om te doen wat zij dachten dat het beste was voor Ryace, kregen de Boyers nu deskundige hulp van mensen die hun situatie begrepen.

Maar het eerste consult bracht verontrustende nieuwe vragen met zich mee. De arts in de kliniek in Akron vertelde Danielle en Ryace dat puberteitsremmers Ryaces botten konden verzwakken. De effecten op haar hersenontwikkeling en vruchtbaarheid waren niet goed bekend. Het risico van niets doen was nog alarmerender: Zonder behandeling, zei de dokter, zou Ryace een verhoogd risico op zelfmoord blijven lopen.

Het noemen van zelfmoord verhoogde de inzet. Danielle zei tegen haar man toen ze die avond in hun garage zaten te praten. We blijven maar nee tegen haar zeggen, en we verpletteren haar. Als zij ons kunnen helpen, laten we dit dan doen.

In de Verenigde Staten is het aantal kinderen dat zich identificeert als een ander geslacht dan ze bij hun geboorte hebben gekregen, de laatste jaren explosief gestegen. Duizenden gezinnen, zoals de Boyers, maken ingrijpende keuzes in een opkomend gebied van de geneeskunde als ze voor hun kinderen zogenaamde genderbevestigende zorg nastreven.

Genderbevestigende zorg omvat een scala aan ingrepen. Het kan gaan om het aannemen van de voorkeursnaam en voornaamwoorden van een kind en het zich laten kleden in overeenstemming met de genderidentiteit, de zogenaamde sociale transitie. Het kan therapie of andere vormen van psychologische behandeling omvatten. En vanaf ongeveer het begin van de adolescentie kan het medische ingrepen omvatten zoals puberteitsremmers, hormonen en, in sommige gevallen, chirurgie. Bij dit alles is het doel de genderidentiteit van het kind te ondersteunen en te bevestigen.

Maar gezinnen die voor de medische weg kiezen, begeven zich op onzeker terrein, waar de wetenschap de praktijk nog niet heeft ingehaald. Het aantal genderklinieken dat in de Verenigde Staten kinderen behandelt, is de afgelopen 15 jaar weliswaar gegroeid van nul naar meer dan 100 en de wachtlijsten zijn lang, maar het bewijs voor de doeltreffendheid en de mogelijke gevolgen op lange termijn van die behandeling blijft schaars.

Puberteitsblokkers en geslachtshormonen zijn niet goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) voor de behandeling van kinderen. In geen enkel klinisch onderzoek is hun veiligheid voor dergelijk off-label gebruik vastgesteld. De langetermijneffecten van de geneesmiddelen op de vruchtbaarheid en de seksuele functie blijven onduidelijk. En in 2016 beval de FDA de makers van puberteitsblokkers om een waarschuwing over psychiatrische problemen toe te voegen aan het etiket van de drugs, nadat het bureau verschillende meldingen had ontvangen van suïcidale gedachten bij kinderen die ze gebruikten.

Meer in het algemeen hebben geen grootschalige studies mensen gevolgd die als kind geslachtsgebonden medische zorg kregen om te bepalen hoeveel mensen tevreden bleven met hun behandeling toen ze ouder werden en hoeveel mensen uiteindelijk spijt kregen van hun overgang. Hetzelfde gebrek aan duidelijkheid geldt voor de controversiële kwestie van detransitie, wanneer een patiënt het transitieproces stopzet of terugdraait.

De National Institutes of Health, de Amerikaanse overheidsinstelling die verantwoordelijk is voor medisch en volksgezondheidsonderzoek, vertelde Reuters dat het bewijs beperkt is over de vraag of deze behandelingen op korte of lange termijn gezondheidsrisico's opleveren voor transgenders en andere adolescenten met genderdiversiteit. De NIH heeft een uitgebreide studie gefinancierd om de geestelijke gezondheid en andere resultaten te onderzoeken voor ongeveer 400 transgenderjongeren die zijn behandeld in vier Amerikaanse kinderziekenhuizen. De resultaten op lange termijn laten echter nog jaren op zich wachten en gaan mogelijk niet in op zaken als vruchtbaarheid of cognitieve ontwikkeling.

Betrouwbare nationale gegevens over het aantal kinderen dat zorg krijgt voor genderdysforie, gedefinieerd als een gevoel van ongemak als gevolg van de identificatie als een ander geslacht dan het geslacht dat bij de geboorte is toegewezen, zijn al lang niet meer beschikbaar. Om een idee te krijgen van de toenemende prevalentie van deze gevallen, vroeg Reuters het gezondheidstechnologiebedrijf Komodo Health Inc. om zijn database van Amerikaanse verzekeringsclaims en andere medische dossiers van ongeveer 330 miljoen Amerikanen te analyseren. Uit de analyse, de eerste in zijn soort, bleek dat in de vijf jaar tot eind 2021 bij ten minste 121.882 kinderen in de leeftijd van 6 tot 17 jaar genderdysforie werd vastgesteld. Meer dan 42.000 van deze kinderen werden vorig jaar gediagnosticeerd, een stijging van 70% ten opzichte van 2020.

Hoewel kleiner, groeit het aantal kinderen dat medische behandelingen krijgt zoals die welke de kliniek in Akron voor de Boyers heeft uitgestippeld, ook snel. Het aantal kinderen dat begon met puberteitsremmers of hormonen bedroeg in totaal 17.683 over de periode van vijf jaar, een stijging van 2.394 in 2017 tot 5.063 in 2021, volgens de analyse. Deze aantallen zijn waarschijnlijk een aanzienlijke onderschatting, omdat ze geen kinderen omvatten van wie de dossiers geen diagnose genderdysforie bevatten of van wie de behandeling niet door de verzekering werd gedekt.

SOCIALE ACCEPTATIE

De stijgende cijfers weerspiegelen deels het succes van jarenlange pleidooien voor transgenderrechten, waardoor volgens artsen meer kinderen en hun families zich op hun gemak voelen om hulp te zoeken. Transgenderkinderen hebben nog steeds te maken met discriminatie, pesterijen en bedreigingen met geweld. Maar nu de transgenderidentiteit zichtbaarder is geworden in de populaire cultuur, hebben kinderen met genderdysforie op tv en in de sociale media toegang gekregen tot positieve beelden van jongeren die professionele genderbevestigende zorg hebben gekregen.

Genderzorg voor minderjarigen kreeg nog meer legitimiteit toen medische groepen de praktijk onderschreven en behandelingsrichtlijnen begonnen uit te vaardigen. De belangrijkste daarvan is de World Professional Association for Transgender Health, een organisatie met 4000 leden die medische, juridische, academische en andere professionals uit de hele wereld omvat. In het afgelopen decennium zijn haar richtlijnen overgenomen door bijvoorbeeld de American Academy of Pediatrics en de Endocrine Society, die specialisten op het gebied van hormonen vertegenwoordigt.

In haar laatste zorgstandaarden, die in september werden gepubliceerd, merkt WPATH op dat er weinig onderzoek is gedaan naar de effectiviteit op lange termijn van medische behandelingen voor adolescenten met genderdysforie. Als gevolg daarvan, aldus de richtlijnen, is een systematisch onderzoek naar de resultaten van behandeling bij adolescenten niet mogelijk. De Endocrine Society erkent in haar eigen richtlijnen dat er weinig of zeer weinig bewijs is dat haar aanbevelingen ondersteunt.

De federale overheid versoepelde de weg naar behandeling in 2016, toen de regering van president Barack Obama zorgverzekeraars en medische aanbieders verbood om de zorg te beperken vanwege iemands genderidentiteit. Dat leidde tot een uitbreiding van de publieke en private verzekeringsdekking voor genderbevestigende zorg, ook voor kinderen, die alleen al voor puberteitsblokkers tienduizenden dollars per jaar kan kosten.

Tegenwoordig betaalt meer dan de helft van de staten voor geslachtsverandering via Medicaid, het zorgverzekeringsprogramma van de overheid voor miljoenen gezinnen met een laag inkomen. Negen staten sluiten genderzorg voor jongeren uit van Medicaid-dekking. Florida zegt in zijn Medicaid-verbod dat behandelingen voor genderdysforie niet voldoen aan de definitie van medische noodzaak.

Die ongelijkheid tussen de staten is symptomatisch voor de manier waarop genderbevestigende zorg een brandpunt is geworden in de sterk gepolariseerde politiek van het land.

Veel conservatieven beschouwen het als een vorm van kindermishandeling. Je verminkt geen kinderen van 10, 12, 13 jaar op basis van genderdysforie, zei de Republikeinse gouverneur Ron DeSantis van Florida tijdens een persconferentie in augustus, enkele dagen voordat zijn staat de Medicaid-dekking van genderzorg voor kinderen verbood. Alabama, Arkansas en Texas hebben wetten of beleid ingevoerd om de toegang van kinderen tot zorg in grote mate te beperken, die sindsdien allemaal door rechtbanken zijn geblokkeerd. In meer dan een dozijn andere staten, waaronder Ohio, waar de Boyers wonen, hebben wetgevers wetsvoorstellen ingediend die zorg verbieden of aanbieders straffen voor de behandeling van kinderen.

Tegelijkertijd hebben minstens een dozijn staten, waaronder New York, Californië en Massachusetts, zich aangesloten bij voorstanders van transgenders en veel medische zorgverleners door ervoor te zorgen dat kinderen gegarandeerd toegang tot zorg hebben. En in juli stelde de regering Biden een uitbreiding voor van de bescherming uit het Obama-tijdperk.

Geslachtsbevestigende zorg voor transgenderjongeren is essentieel en kan levensreddend zijn, aldus dr. Rachel Levine, assistent-secretaris bij het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services, in een interview met Reuters.

Levine, een kinderarts en een transgender vrouw, wekte eerder dit jaar verontwaardiging op bij conservatieve tegenstanders van genderzorg voor kinderen en sommige medische professionals toen ze National Public Radio vertelde: Er is geen discussie onder medische professionals kinderartsen, pediatrische endocrinologen, artsen in de adolescentengeneeskunde, adolescente psychiaters, psychologen, enzovoort over de waarde en het belang van genderbevestigende zorg.

Levine had gelijk, voor zover zorgverleners het er in het algemeen over eens zijn dat iedereen met genderdysforie recht heeft op ondersteunende zorg, of dat nu sociale transitie, counseling en therapie of medische ingrepen inhoudt. Maar haar verklaring verdoezelde de diepe kloven die zijn ontstaan binnen de genderzorggemeenschap over de manier waarop de behandeling in de Verenigde Staten is geëvolueerd naarmate nieuwe patiënten de klinieken binnenstromen.

Een groeiend aantal professionals in de genderzorg zegt dat in de haast om aan de stijgende vraag te voldoen, te veel van hun collega's te veel gezinnen ertoe aanzetten zich te laten behandelen voor hun kinderen voordat zij de uitgebreide beoordelingen ondergaan die in de professionele richtlijnen worden aanbevolen.

Die onderzoeken zijn cruciaal, zeggen deze medische professionals, want met de toename van het aantal pediatrische patiënten is ook het aantal patiënten toegenomen van wie de belangrijkste bron van leed misschien niet de aanhoudende genderdysforie is. Sommigen kunnen genderfluïde zijn, met een genderidentiteit die na verloop van tijd verandert. Sommigen kunnen psychische problemen hebben die hun zaak compliceren. Voor deze kinderen, zeggen sommige deskundigen, kan een medische behandeling onnodige risico's opleveren, terwijl begeleiding of andere niet-medische interventies een betere keuze zouden zijn.

Ik ben bang dat we vals-positieve gevallen krijgen en dat we ze hebben onderworpen aan onomkeerbare lichamelijke veranderingen, zei Dr. Erica Anderson, een klinisch psycholoog die eerder werkte bij de genderkliniek van de Universiteit van Californië in San Francisco. Deze beoordelingsfouten zijn voer voor de neezeggers, de mensen die deze zorg willen uitbannen. Anderson, een transgender vrouw die in haar privépraktijk nog steeds kinderen met genderdysforie behandelt, trad vorig jaar af als voorzitter van WPATHs Amerikaanse afdeling nadat haar publieke opmerkingen over slordige zorg de organisatie ertoe hadden aangezet een tijdelijk moratorium in te stellen op het spreken met de pers door bestuursleden.

In Europa heeft de bezorgdheid dat te veel kinderen onnodig gevaar lopen ertoe geleid dat landen als Finland en Zweden, die al vroeg genderzorg voor kinderen omarmden, de toegang tot de zorg nu beperken. Het Verenigd Koninkrijk sluit zijn belangrijkste kliniek voor genderzorg voor kinderen en herziet het systeem nadat uit een onafhankelijk onderzoek was gebleken dat sommige personeelsleden zich onder druk gezet voelden om een onvoorwaardelijke bevestigende aanpak te hanteren.

Tegenover degenen die in de Verenigde Staten voorzichtigheid adviseren, staan leden van de genderzorggemeenschap die zeggen dat het onethisch en gevaarlijk is om behandeling te weigeren aan elk kind met genderdysforie. Je zou niet door hoepels moeten springen om je eigen trans-zijn te bewijzen, zei Dallas Ducar, een psychiatrisch verpleegkundige en transzorgverlener in Massachusetts.

Ducar en medewerkers van andere klinieken zeiden dat de wachtlijsten bij veel instellingen laten zien dat kinderen al aanzienlijke belemmeringen ondervinden bij de behandeling door een tekort aan zorgverleners en een hardnekkig stigma dat in de gezondheidszorg kleeft aan transgenderpatiënten. Als je onnodige obstakels opwerpt, weten we dat het kind nog steeds trans zal zijn en dat het diepe psychologische stress zal blijven ervaren die het risico op zelfmoordpogingen of zelfmoord zelf verhoogt, zei Ducar.

Dr. Marci Bowers, een chirurg die gespecialiseerd is in transgenderprocedures en in september voorzitter werd van WPATH, zei in een interview dat de organisatie een middenweg probeert te vinden tussen degenen die hormonen en operaties in principe via een automaat zouden willen verkrijgen, en anderen die vinden dat je door allerlei hoepels en hindernissen heen moet.

In haar nieuwe zorgstandaarden handhaaft WPATH haar oude aanbeveling van uitgebreide beoordelingen om te bepalen of adolescenten geschikt zijn voor medische behandeling. Er zijn geen studies over de langetermijnresultaten van gendergerelateerde medische behandelingen voor jongeren die geen uitgebreid onderzoek hebben ondergaan, aldus de richtlijnen. Zonder dergelijk bewijs, voegt het document eraan toe, is de beslissing om te beginnen met geslachtsbevestigende medische ingrepen mogelijk niet in het belang van de jongere op de lange termijn.

Levine, de Amerikaanse onderminister van Volksgezondheid, zei dat de klinieken voorzichtig te werk gaan en dat geen enkel Amerikaans kind medicijnen of hormonen krijgt voor genderdysforie die dat niet zouden moeten krijgen. Het is niet zo dat iedereen die binnenkomt automatisch een medische behandeling krijgt, zei ze.

EEN GOEDE KANDIDAAT

Belpre, Ohio, ligt in Washington County, een landelijke gemeenschap van boerderijen, woonwagens en kerken tussen weelderige groene heuvels. In dit gebied wonen al generaties Boyers. Danielle, 37, werkt in het onderwijs. Steve Boyer, een 36-jarige loodgieter en pijpfitter, heeft zitting in het bestuur van een plaatselijke beurs, waar Ryace en haar oudere broer Aiden eenden en lammetjes hebben geshowd die zij hebben verzorgd. De weekenden worden doorgebracht op de camping of op paardenshows, waar Ryace, een volleerd ruiter, deelneemt aan loopwedstrijden en touwtrekwedstrijden. Iedereen kent de Boyers, zei Steve.

Steve en Danielle hadden geen directe ervaring met transgenders toen Ryace werd geboren. Rond haar vierde verwees ze naar zichzelf als meisje, speelde met meisjes bij vrienden thuis en raakte gefascineerd door vrouwenkleding en sieraden. Op kerstochtend 2011, kort voor haar 4e verjaardag, was Ryace dolblij toen ze veel van wat ze wilde van de Kerstman kreeg: Barbiepoppen, een poppenhuis en roze en paars speelgoed.

Maar Danielle vreesde dat Ryace als transgender niet zou worden geaccepteerd in hun conservatieve gemeenschap, en ze wilde haar kind beschermen tegen de blikken, hatelijke opmerkingen en verbroken relaties die onvermijdelijk zouden komen. De afspraak was, alleen huis, zei Danielle.

Ryace drong voortdurend aan. Als vrienden en buren haar vanaf het begin complimenteerden als een schattig jongetje, corrigeerde ze hen: Ze was een meisje. Danielle voelde zich dan gedwongen Ryace te corrigeren.

Danielle zocht naar compromissen. Op de basisschool namen ze vaak genoegen met outfits voor Ryace van neutrale zwarte leggings en felgekleurde T-shirts. Ze kocht jurken en haarspeldjes bij een uitverkoop en liet Ryace die thuis dragen. Tijdens uitstapjes naar de stad liet Danielle Ryace de jurken die ze over haar jongenskleren droeg, uittrekken en in de auto achterlaten.

Toen de middelbare school en de puberteit naderden, begon Ryace stiekem bh's en mascara mee naar school te nemen. Ze sms'te haar moeder herhaaldelijk: "Wil je me een meisje gaan noemen?

Televisie en internet hadden Ryaces ogen geopend voor nieuwe mogelijkheden. Ze keek naar I Am Jazz, de reality TV show over Jazz Jennings, een transgender meisje dat op jonge leeftijd een sociale transitie onderging, puberteitsremmers en hormonen nam en zich liet opereren. Ze keek naar jonge mensen op YouTube die genderdysforie en hun transities bespraken en zag de voor- en nafoto's die ze deelden. Op Instagram volgde ze Nikita Dragun, een visagiste en model die als tiener uit de kast kwam als transgender en nu 9 miljoen volgers heeft.

Dit is echt iets, dacht Ryace toen. Ik kan dit echt doen.

Ryace is het type kind waarop artsen in Nederland zich richtten in hun baanbrekende werk in de vroege jaren 2000 over medische behandeling voor adolescenten met genderdysforie. Onderzoekers van het Amsterdams Universitair Medisch Centrum screenden hun proefpersonen methodisch om er zeker van te zijn dat ze aan bepaalde criteria voldeden voordat ze werden behandeld. Net als Ryace hadden deze adolescenten vanaf zeer jonge leeftijd aanhoudende genderdysforie, leefden zij in een ondersteunende omgeving en hadden zij geen ernstige psychiatrische problemen die een diagnose of behandeling in de weg zouden kunnen staan.

De beoordelingen duurden over het algemeen ongeveer zes maanden voordat de behandeling kon beginnen. De kinderen vulden een reeks vragenlijsten in en de artsen spraken regelmatig met hen om te bevestigen dat hun genderdysforie hardnekkig was en om ervoor te zorgen dat zij de langetermijngevolgen van de behandeling begrepen. Voor patiënten met psychiatrische problemen verlengden de onderzoekers de beoordelingsfase tot meer dan 18 maanden voordat ze medische behandeling overwogen.

In 2011 publiceerden de Nederlanders gedetailleerde resultaten van hun werk. In een studie met 70 adolescenten toonde de groep minder gedrags- en emotionele problemen en minder symptomen van depressie na bijna twee jaar gebruik van puberteitsblokkers. Gevoelens van angst en woede bleven relatief ongewijzigd. Alle patiënten gingen verder met het nemen van hormonen.

Europese landen en de Verenigde Staten namen het Nederlandse model over voor het nieuwe veld van genderbevestigende zorg voor minderjarigen. WPATH en andere beroepsgroepen vaardigden richtlijnen uit die uitgebreide psychologische evaluaties aanbevelen alvorens een kind door te verwijzen voor een medische behandeling.

Meer recentelijk echter voldoen veel van de patiënten die de klinieken binnenstromen niet aan de criteria van de Nederlandse onderzoekers. Sommigen hebben aanzienlijke psychiatrische problemen, waaronder depressies, angsten en eetstoornissen. Sommigen hebben relatief laat gevoelens van genderdysforie geuit, rond het begin van de puberteit of daarna, volgens gepubliceerde studies, genderspecialisten en directeuren van klinieken. Dergelijke gevallen vereisen een uitgebreidere evaluatie om andere mogelijke oorzaken van het leed van de patiënt uit te sluiten.

En om onbegrepen redenen is een onevenredig groot aantal patiënten bij de geboorte vrouwelijk. In het NIH-onderzoek naar de resultaten van de behandeling van kinderen dat nu wordt uitgevoerd, maakten minderjarigen die bij de geboorte als vrouw werden aangewezen 61% uit van de deelnemers. De genderkliniek van het Childrens Wisconsin ziekenhuis in Milwaukee zei dat 65% van haar patiënten bij de geboorte een vrouw kreeg toegewezen. Sommige onderzoekers en klinieken zeggen dat transgender vrouwen zich minder snel laten behandelen omdat ze daarvoor een groter sociaal stigma hebben. Critici van genderzorg voor kinderen verwijten groepsdruk, versterkt door sociale media, voor het verhogen van het aantal transgender mannen die zorg zoeken.

Dr. Annelou de Vries, een specialist in kinder- en jeugdpsychiatrie, is een van de Nederlandse onderzoekers die in haar vroege werk het belang van strenge beoordelingen van patiënten vóór de start van een medische behandeling heeft aangetoond. Zij zei dat zij zich weliswaar zorgen maakt over het groeiende aantal kinderen dat op behandeling wacht, maar dat het ernstiger is te snel te handelen wanneer puberteitsblokkers en hormonen misschien niet geschikt zijn.

Het existentiële ethische dilemma in de transgenderzorg ligt tussen enerzijds het zelfbeschikkingsrecht (van het kind), aldus De Vries. Aan de andere kant het niet-schaden principe van medisch ingrijpen. Zijn we niet medisch aan het ingrijpen in een zich ontwikkelend lichaam waarvan we de resultaten niet kennen? Vooral in de Verenigde Staten, zei ze, lijkt het transgender- of kinderrecht sterker naar voren te komen. De Vries hielp mee aan het schrijven van het hoofdstuk over adolescenten in de bijgewerkte zorgstandaarden van WPATH. Ze zei dat ze blij was dat de taal die het belang van rigoureuze patiëntenbeoordelingen benadrukt, behouden bleef.

In interviews met Reuters beschreven artsen en andere medewerkers van 18 genderklinieken in het hele land hoe zij patiënten evalueren. Geen van hen beschreef iets van de maandenlange beoordelingen die de Vries en haar collega's in hun onderzoek toepasten.

In de meeste klinieken ontmoet een team van professionals, meestal een maatschappelijk werker, een psycholoog en een arts gespecialiseerd in adolescentengeneeskunde of endocrinologie, de ouders en het kind twee uur of langer om kennis te maken met het gezin, hun medische geschiedenis en hun doelen voor de behandeling. Ze bespreken ook de voordelen en risico's van de behandelingsopties. Zeven van de klinieken zeiden dat als ze geen rode vlaggen zien en het kind en de ouders het eens zijn, ze gerust puberteitsblokkers of hormonen voorschrijven op basis van het eerste bezoek, afhankelijk van de leeftijd van het kind.

Voor die kinderen heeft het geen zin om zes maanden te rekken met beoordelingen, aldus dr. Eric Meininger, hoofdarts van het gendergezondheidsprogramma in het Riley Hospital for Children in Indianapolis. Zij hebben hun onderzoek gedaan en begrijpen het risico.

Veel artsen zijn verbolgen over de suggestie dat ze te snel te werk gaan en kinderen behandelen voordat ze voldoende zijn onderzocht. Maandenlange beoordelingen en begeleiding in plaats van medische behandeling brengen kinderen in gevaar, pathologiseren hen en ontzeggen hen hun fundamentele identiteit, zeggen ze. Voor minderjarigen met psychiatrische problemen, zeggen ze, verlicht een medische behandeling vaak het leed van genderdysforie en kunnen professionals vervolgens die andere aandoeningen aanpakken.

Trans zijn is een identiteit, geen diagnose, en transgenders willen gewoon de zorg die bevestigt wie ze zijn, zegt Ducar, de transzorgverlener in Massachusetts.

Ducar en anderen waren teleurgesteld dat WPATH in haar bijgewerkte zorgstandaarden opmerkte dat sociale invloed de genderidentiteit van sommige jongeren kan beïnvloeden. Volgens hen bestendigt het idee van een sociale besmetting van kinderen een aanstootgevende misvatting dat transgender zijn een rage is die door vrienden en sociale media onder beïnvloedbare adolescenten wordt verspreid.

Dr. Eli Coleman, directeur van het University of Minnesota Medical Schools Institute for Sexual and Gender Health, die toezag op de actualisering van de WPATH-zorgstandaarden, zei: Een deskundige en competente arts kan onderscheid maken tussen een gemarkeerde en duurzame genderidentiteit en een identiteit die mogelijk sociaal beïnvloed is.

De kwestie van beoordelingen wordt bemoeilijkt door een chronisch tekort aan professionals in de geestelijke gezondheidszorg voor kinderen, dat alleen maar erger is geworden door de snel stijgende cijfers van depressie, angst, stemmingsstoornissen en zelfbeschadiging in het hele land.

We hebben niet genoeg therapeuten en psychologen met een adequate opleiding op dit gebied om het tempo bij te houden van de toename van genderdiverse patiënten die de laatste tijd uit de kast komen, aldus Dr. Michael Irwig, universitair hoofddocent aan de Harvard Medical School en directeur van de transgendergeneeskunde aan het Beth Israel Deaconess Medical Center. We gaan een aantal mensen missen die niet goed zijn doorgelicht of die niet de geestelijke gezondheidszorg hebben gekregen die ze nodig hebben. Dat, zei hij, kan het aantal mensen dat later uit de kast komt doen toenemen.

Reuters ondervroeg ouders van 39 minderjarigen die genderbevestigende zorg hadden gezocht. De ouders van 28 van die kinderen zeiden dat ze zich onder druk gezet of opgejaagd voelden om de behandeling te ondergaan.

Kate, een 53-jarige moeder in New Jersey, zei dat zij en haar man in november 2020 geschokt waren toen hun 13-jarige hen vertelde dat hij transgender was. Het kind, dat bij de geboorte als vrouw werd toegewezen, had altijd met andere meisjes gespeeld en zich nooit uitdrukkelijk als jongen geïdentificeerd. Nu hoorden ze dat hij een mannelijke naam had gekozen en wilde beginnen met puberteitsremmers en een borstverwijderingsoperatie.

Na een eerste één-op-één consult van iets meer dan een uur met de tiener zei een psychiater dat hij een goede kandidaat was voor puberteitsblokkers, aldus Kate. Een endocrinoloog raadde hetzelfde aan na een gesprek van 15 minuten met de familie. Kate en haar man namen ook deel aan een steungroep voor ouders, georganiseerd door een plaatselijke gendertherapeut. Kate zei dat de boodschap was: laat je kind de bus besturen. Waar ze je ook heen leiden, dat moet je doen.

Kate, die vroeg om alleen haar voornaam te gebruiken om de identiteit van haar kind te beschermen, had zich verdiept in puberteitsblokkers. Bezorgd over het off-label gebruik en de mogelijke bijwerkingen, wilde ze niet instemmen met een behandeling. Ze steunt haar zoons sociale overgang, gebruikt zijn voorkeursuitspraken en koopt de tape die hij gebruikt om zijn borsten in te binden. Maar ze vindt dat hij te jong is om beslissingen te nemen over levensveranderende medische behandelingen.

Kinderen zijn op hun 13e of 14e soms totaal andere mensen dan op hun 18e of 19e, zei ze. Als gevolg van haar beslissing is de relatie met haar zoon verbroken, aldus Kate. Als hij na zijn 18e kiest voor medische overgang, zullen zij en haar man daar niet blij mee zijn, maar ze zullen hem ook niet in de weg staan.

SUICIDE WATCH

De fragiele wapenstilstand tussen Ryace en haar ouders meisje thuis, jongen overal elders stortte in nadat Ryace begon met de middelbare school.

In december 2019 liet Danielle Ryace, toen 11, make-up en een zwarte zwembroek dragen bij een basketbalwedstrijd op een nabijgelegen school. Danielles moeder, Ruth Alden, was bij de wedstrijd, en na afloop schold ze Danielle uit. Het was beschamend voor de familie, zei Alden, en andere kinderen zouden haar verrot slaan. Haar kleindochter zou tot zelfmoord kunnen worden gedreven, waarschuwde ze.

Danielle was woedend en wanhopig. Ze voelde zich gevangen. Ze was al lang bang dat ze Ryace in de richting van zelfmoord duwde door erop aan te dringen dat haar identiteit geheim bleef. Die avond schreeuwde Danielle tegen haar eigen moeder: Wat moet ik doen, mam? Ongeacht mijn beslissing zou ik een dood kind kunnen hebben.

Vroeg in het nieuwe jaar werd Danielle, wanhopig op zoek naar begeleiding, lid van een Facebook-groep voor ouders van transgender kinderen in Ohio. Dat leidde haar uiteindelijk naar het kinderziekenhuis twee uur rijden verderop in Akron, voor de afspraak van 6 augustus 2020 met dr. Crystal Cole en haar team.

Dr. Cole, geboren in Akron en gespecialiseerd in adolescentengeneeskunde, richtte in 2019 het ziekenhuis Center for Gender Affirming Medicine op. De kliniek zag dat jaar 25 patiënten. Nu behandelt het meer dan 350 jongeren.

In hun twee uur durende ontmoeting begon Cole met algemene vragen over Ryace, haar familie en hun medische geschiedenis. Daarna richtte ze zich op Ryaces geestelijke gezondheid en bereidheid tot behandeling. Danielle haalde opgelucht adem nadat Ryace had geantwoord dat ze geen stemmen hoorde, geen illegale drugs gebruikte en nooit had geprobeerd zichzelf iets aan te doen.

De dokter legde toen de behandelingsmogelijkheden uit. Ryace kon een sociale transitie ondergaan. Ze kon ook kiezen voor counseling en therapie om haar bij de overgang te ondersteunen. En ze kon een behandeling krijgen voor een medische overgang. Op 12-jarige leeftijd was Ryace kandidaat voor puberteitsonderdrukking om haar de door haar gevreesde mannelijke kenmerken te besparen, met bekende en onbekende risico's.

Cole ging vervolgens in op het gevaar van niets doen. Het risico van zelfmoordpogingen door transgenders is meer dan 40%, vertelde ze Ryace en Danielle. Een van de dingen die dat kunnen verlagen is bevestigende zorg en een bevestigende omgeving.

De statistiek waar Cole naar verwees kwam uit de 2015 U.S. Transgender Survey, een anonieme online enquête onder bijna 28.000 transgender volwassenen uitgevoerd door het National Center for Transgender Equality, een non-profit advocacy groep. Vergeleken met de 40% van de respondenten die aangaf ooit een zelfmoordpoging te hebben gedaan, was het percentage voor de algemene Amerikaanse bevolking destijds 4,6%, aldus de auteurs van de enquête uit 2015.

Het is een van de verschillende onderzoeken die professionals in de gezondheidszorg aanhalen bij het adviseren van gezinnen met kinderen die op zoek zijn naar genderbevestigende zorg. Een andere was van het Trevor Project, een non-profitgroep die zich richt op zelfmoordpreventie voor LGBTQ-jongeren. In dat anonieme onderzoek uit 2021 zei 52% van de transgender en niet-binaire respondenten in de leeftijd van 13 tot 24 jaar dat zij serieus hadden overwogen zichzelf van het leven te beroven. Meer dan 13.000 respondenten, of 38% van de totale steekproef, identificeerden zich als transgender of niet-binaire.

Dr. Jonah DeChants, onderzoeker bij Trevor Project, zei dat de onderzoeksgegevens van de groep een heel belangrijk verhaal vertellen over de gevolgen voor de geestelijke gezondheid van het LGBTQ-zijn en het leven in een wereld die je vertelt dat je verkeerd bent, dat je een gruwel bent en dat je niet veilig bent om bij andere kinderen te zijn.

Dergelijke online enquêtes zijn gemeengoed geworden in de wetenschap, maar onderzoekers zeggen dat ze mogelijk niet volledig representatief zijn voor de grotere populatie die wordt bestudeerd. De auteurs van de 2015 U.S. Transgender Survey zeiden: Het is niet gepast om de bevindingen in deze studie te generaliseren naar alle transgenders.

Experts in genderzorg zeggen dat meer specifiek onderzoek nodig is om te bepalen of medisch transitie als minderjarige suïcidale gedachten en zelfmoorden vermindert in vergelijking met degenen die sociaal transitie of wachten met het starten van de behandeling.

Sommige professionals in de genderzorg klagen dat het zelfmoordrisico te vaak wordt gebruikt om ouders onder druk te zetten en zelfs bang te maken om toestemming te geven voor een behandeling. Ik vind het onverantwoordelijk dat clinici dat doen, aldus Anderson, voormalig voorzitter van WPATH's Amerikaanse afdeling. Als klinisch psycholoog doe ik geen zelfmoordonderzoek op basis van lidmaatschap van een klas. Het risiconiveau varieert enorm tussen individuen.

De Vries, de Nederlandse onderzoeker, vertelde Reuters dat er geen bewijs is dat het onmiddellijk verlenen van zorg leidt tot een afname van zelfbeschadiging of zelfmoord voorkomt.

DeChants van het Trevor Project zei dat hij niet wil dat de gegevens van de organisatie worden gebruikt om mensen onder druk te zetten bij beslissingen over behandeling. Wij zullen nooit zeggen dat genderbevestigende gezondheidszorg de enige manier is om zelfmoordrisico's aan te pakken, maar het is een belangrijke optie voor jongeren, hun artsen en hun families om te overwegen, zei hij.

Na hun twee uur durende evaluatie van Ryace waren dr. Cole en haar team ervan overtuigd dat Ryace genderdysforie had en een sterke kandidaat was voor medische behandeling. Ryace is een zeer levendige, goed aangepaste jongedame aan wie bij de geboorte toevallig het mannelijke geslacht is toegewezen, aldus Cole. Zelfmoord ter sprake brengen bij het eerste bezoek is voor veel ouders beangstigend, zei ze, maar het is een realiteit waar we naar moeten vragen.

Een paar weken na haar bezoek aan Akron kondigde Danielle in een Facebook-bericht aan familie en vrienden Ryaces sociale overgang aan. Ik wilde jullie laten weten dat Ryace op de middelbare school als vrouw is begonnen, schreef ze in een bericht van 19 september 2020. Ze kan eindelijk zijn wie ze voelt dat ze is. Een meisje. Ik wou dat dit soms niet ons leven was, maar het is zo en het is echt en ik moet het zo laten en er zijn om de stukken op te rapen als de wereld lelijk wordt. En dat zal gebeuren, dus we hebben alle liefde en steun nodig die we kunnen krijgen.

Veel familieleden en vrienden waren solidair, waaronder Alden, Danielles moeder. Anderen spraken niet meer met de Boyers. Sommige ouders klaagden bij Ryaces school over haar gebruik van het meisjestoilet. Eerder had ze een éénpersoonstoilet gebruikt. De directeur steunde Ryace.

Ryace stond te popelen om met de behandeling te beginnen. Waar wachten we nog op? vroeg ze haar moeder. In november 2020 nam Danielle Ryace mee naar een afspraak met de kinderendocrinoloog van Akron om meer te weten te komen over puberteitsblokkers. De endocrinoloog plande Ryace voor haar eerste injectie in maart 2021.

KENNISGEVING

Endo International plc en AbbVie Inc domineren de Amerikaanse markt voor puberteitsblokkers. Het enige FDA-goedgekeurde gebruik voor deze geneesmiddelen bij kinderen is voor centrale vroegtijdige puberteit, een aandoening waarbij kinderen vóór hun 8e of 9e jaar seksueel volwassen worden als gevolg van een disfunctie van de hypofyse.

Een bijwerking bij kinderen die deze geneesmiddelen gebruiken, kan een afname van de botdichtheid zijn, die vaak wordt behandeld met vitamine D- of calciumsupplementen. Studies hebben aangetoond dat de botdichtheid weer normaal kan worden zodra de therapie wordt beëindigd, maar ook dat dit voor sommige transgender meisjes niet het geval is.

In september publiceerde de FDA een studie die geen bewijs vond voor een verhoogd risico op breuken voor vroegrijpe puberteitspatiënten die leuprolide nemen, de generieke naam voor AbbVies Lupron en soortgelijke geneesmiddelen. De FDA-studie beoordeelde echter geen gevallen van kinderen die het geneesmiddel namen voor genderdysforie.

In een studie uit 2018, gepubliceerd in het medische tijdschrift Clinical Pediatrics, merkten onderzoekers van Yale University een sterke toename op van het off-label gebruik van puberteitsblokkers en zeiden dat deze geneesmiddelen niet grondig zijn onderzocht bij populaties met een normaal getimede puberteit.

In Texas bleek eerder dit jaar uit botscans dat een kind van toen 15 jaar oud osteoporose had na 15 maanden gebruik van puberteitsremmers. De moeder van de tiener, die niet geïdentificeerd wilde worden omdat ze in het ziekenhuis werkt waar haar kind werd behandeld, zei dat ze dacht dat ze alles goed had gedaan toen haar tiener uit de kast kwam als transgender. Maar na de resultaten van de botscan, die door Reuters zijn bekeken, zei ze dat ze er spijt van had dat ze haar kind puberteitsremmers had gegeven. Ze stopte met de Lupron-injecties en ging niet akkoord met hormoontherapie.

Het kind, dat sociaal getransformeerd is, was aanvankelijk woedend op haar en dreigde de middelbare school te verlaten, zei ze. Hun relatie is nu beter, zei ze, hoewel we niet over het geslacht praten.

Een andere zorg over puberteitsblokkers kwam naar voren in 2016, toen de FDA de geneesmiddelenproducenten opdroeg een waarschuwing over psychiatrische problemen toe te voegen aan het etiket van de drugs als behandeling voor kinderen met vroegtijdige puberteit. Op het etiket van Lupron zegt AbbVie: Er zijn psychiatrische voorvallen gemeld bij patiënten die puberteitsblokkers gebruiken. De voorvallen omvatten emotionele symptomen zoals huilen, prikkelbaarheid, ongeduld, woede en agressie.

De FDA streefde de labelwijziging na na het ontvangen van 10 meldingen via haar adverse event reporting systeem van kinderen die suïcidale gedachten hadden, waaronder één zelfmoordpoging, volgens een rapport van het agentschap van 5 december 2016 dat door Reuters is bekeken. Een van de gevallen betrof een 14-jarige patiënt die Lupron nam voor genderdysforie, zo blijkt uit de verslagen. In het rapport zei de FDA dat zelfmoordgedachten en depressie ernstige gebeurtenissen zijn en dat er voldoende bewijs is om voorschrijvers te informeren, zelfs bij onzekerheid over het oorzakelijk verband.

Het agentschap vroeg de producenten van geneesmiddelen ook om deze bijwerkingen nauwlettend te volgen en meer gedetailleerde rapporten aan het agentschap voor te leggen. De FDA blijft toezicht houden op psychiatrische voorvallen in verband met geneesmiddelen voor de behandeling van pediatrische patiënten met centrale vroegrijpe puberteit, aldus het bureau.

Meldingen van bijwerkingen door medische professionals, consumenten en geneesmiddelenproducenten helpen de FDA bij het opsporen van mogelijke veiligheidsproblemen met een geneesmiddel die onderzoek rechtvaardigen. Het bureau ontvangt echter niet voor elk ongewenst voorval een rapport, en het is niet zeker dat een gemeld voorval door een geneesmiddel is veroorzaakt. Rapporten kunnen fouten, gedeeltelijke gegevens of dubbele informatie bevatten.

Reuters vond 72 meldingen van bijwerkingen die tussen 2013 en 2021 bij de FDA zijn ingediend over kinderen die puberteitsblokkers gebruikten en suïcidaal, zelfverwondend of depressief gedrag vertoonden. De kinderen gebruikten het geneesmiddel voor centrale vroegrijpe puberteit of genderdysforie of werden gewoon geïdentificeerd als jonger dan 18 jaar.

Een rapport van 17 december 2020 over ongewenste voorvallen aan de FDA beschrijft een 15-jarige patiënt die Lupron gebruikte voor gendertherapie. De patiënt had een geschiedenis van major depressive disorder en een familiegeschiedenis van depressie. De patiënt ervoer een verslechtering van de geestelijke gezondheid tijdens het gebruik van Lupron en deed tweemaal een zelfmoordpoging. AbbVie schreef in het rapport aan de FDA dat er geen redelijke mogelijkheid is dat de bijwerkingen verband hielden met Lupron. Het bedrijf ging er niet verder op in.

Dr. Brad Miller, divisiedirecteur pediatrische endocrinologie aan de University of Minnesota Medical School en M Health Masonic Childrens Hospital, toonde zich verbaasd over het aantal meldingen van bijwerkingen die Reuters vond. Hij zei dat hij vooral bezorgd was omdat artsen puberteitsblokkers voorschrijven aan transgender kinderen, die al een hoger risico lopen op geestelijke gezondheidsproblemen.

Miller en verschillende andere artsen vertelden Reuters dat zij AbbVie, Endo en andere fabrikanten van puberteitsblokkers herhaaldelijk hadden gevraagd om goedkeuring van de FDA voor de geneesmiddelen bij de behandeling van genderdysforie bij kinderen en om klinische proeven om de veiligheid van de geneesmiddelen voor dergelijk gebruik vast te stellen. Ze zeiden dat de bedrijven dit altijd afwezen. Ze zeiden dat het veel geld zou kosten om goedkeuring te krijgen, zei Miller. En ze waren niet geïnteresseerd omdat (transgenderbehandeling) een politiek heet hangijzer was.

AbbVie weigerde commentaar voor dit artikel. Een woordvoerster van Endo zei dat het bedrijf geen plannen heeft om goedkeuring te vragen voor het gebruik van zijn geneesmiddel voor nieuwe indicaties. Het bedrijf reageerde niet op verzoeken om verder commentaar voor dit artikel.

Naarmate het aantal voorschriften voor puberteitsblokkeringen voor off-label-genderzorg toeneemt, maken de geneesmiddelenproducenten goedkopere alternatieven moeilijker verkrijgbaar.

De Endos puberteitsblokker is een implantaat in de bovenarm dat gedurende twee jaar medicijnen afgeeft. Ongeveer een jaar geleden vertelde het bedrijf de FDA dat het was gestopt met het implantaat Vantas, dat ongeveer $4.600 kostte. Daardoor moesten artsen en patiënten een vergelijkbaar Endo-implantaat gebruiken, Supprelin LA genaamd. Dat kost ongeveer 45.000 dollar, volgens prijsgegevens van geneesmiddelen die door Reuters zijn geanalyseerd. Sommige gezinnen met een verzekering met een hoog eigen risico moeten mogelijk enkele duizenden dollars uit eigen zak betalen.

AbbVie verkoopt formuleringen van Lupron voor volwassenen en kinderen, die om de paar maanden per injectie worden toegediend. Artsen zeggen dat er geen significant verschil is tussen de twee, maar dat zij de voorkeur geven aan de goedkopere volwassen versie, die ongeveer $4.700 kost voor een dosis van drie maanden. Zij zeiden dat verzekeraars soms aandringen op de pediatrische versie, die meer dan 10.000 dollar kost, wanneer in de aanvraag wordt vermeld dat de patiënt een kind is.

Sommige wetenschappers en artsen zeggen zich ook vragen te stellen over mogelijke neurologische effecten van puberteitsblokkers. De vraag: Hormonen die vrijkomen tijdens de puberteit spelen een belangrijke rol in de ontwikkeling van de hersenen, dus als de puberteit wordt onderdrukt, kan dat leiden tot een verminderde cognitieve functie, zoals probleemoplossing en besluitvorming?

Dr. John Strang, onderzoeksdirecteur van het genderontwikkelingsprogramma van het Childrens National Hospital in Washington, D.C., en andere onderzoekers schreven in een artikel uit 2020 dat puberale onderdrukking belangrijke aspecten van de ontwikkeling kan verhinderen tijdens een gevoelige periode van hersenorganisatie.

Strang zei toen dat we onderzoek van hoge kwaliteit nodig hebben om de gevolgen van deze behandeling te begrijpen, die op sommige manieren positief en op andere mogelijk negatief kunnen zijn. Hij weigerde commentaar te geven op de vraag of hij dergelijk onderzoek of de financiering ervan nastreefde.

Tijdens hun eerste ontmoeting in de kliniek in Akron was dr. Cole onomwonden tegen de Boyers over de onbekendheid van puberteitsblokkers en de ontwikkeling van de hersenen. We weten niet wat de langetermijneffecten zijn op de cognitieve functie. Het kan het beter of slechter maken. We hebben geen idee, zei Cole. Maar ze zei dat ze geen behandeling zou aanbevelen als ik het positieve effect op patiënten niet zou zien.

Zeven maanden later, terug in de kliniek, glimlachte Ryace, toen 13, voor een whiteboard waar de datum, 3-4-21, in groene stift was geschreven. Het was de dag van haar eerste Lupron-injectie. Een foto van Ryace van die dag toont een klein glitterverbandje op haar dij dat door haar gescheurde spijkerbroek piept.

De verzekering van de familie dekt bijna alle kosten.

Naarmate de maanden verstreken, klaagde Ryace over pijn in haar knieën. Ze begon uit voorzorg vitamine D te nemen en de pijn verdween.

VRAGEN OVER VRUCHTBAARHEID

Begin dit jaar vertelde de kliniek in Akron de Boyers dat het tijd was voor Ryace om de volgende stap in haar behandeling te nemen: hormoontherapie, om haar te helpen de vrouwelijke kenmerken te ontwikkelen die overeenkomen met haar genderidentiteit.

Ryace was nu 14. In haar nieuwe richtlijnen geeft WPATH geen leeftijdsadvies voor hormonen.

Al tientallen jaren is hormoontherapie het centrale onderdeel van de behandeling om volwassenen te helpen bij de overgang van oestrogeen voor transgendervrouwen en testosteron voor transgendermannen.

Maar voor kinderen is de keuze om hormonen te nemen ingewikkelder. Zoals bij een groot deel van de transgendergeneeskunde bestaat het onderzoek naar de invloed van hormonen op de vruchtbaarheid uit kleine observatiestudies of enquêtes onder volwassenen die aanzienlijke beperkingen hebben, aldus deskundigen.

Veel artsen erkennen dat langdurige hormoontherapie de vruchtbaarheid kan verminderen, en zij zeggen dat kinderen die puberteitsremmers krijgen gevolgd door hormonen het grootste risico lopen. Maar omdat er geen definitieve wetenschap bestaat, laten artsen de vraag vaak open wanneer zij met kinderen en hun ouders praten.

Op een dinsdag eerder dit jaar zaten de 16-jarige Ethan S. en zijn moeder in een onderzoekskamer in Portland om te praten over testosterontherapie met dr. Kara Connelly, directeur van de Oregon Health & Science University's Doernbecher Gender Clinic. Nadat ze de medische geschiedenis van de familie had doorgenomen, vroeg Connelly, een universitair hoofddocent kinderendocrinologie, Ethan wat hij wilde met testosteron. Mijn diepere stem zeker, en de verdeling van mijn vet en zo. En hopelijk gezichtshaar, zei hij.

Ethan kon deze en andere masculiniserende veranderingen verwachten, zei Connelly. Een diepere stem en haargroei zouden permanent zijn.

Connelly richtte zich toen op de vruchtbaarheid: Bijna alle patiënten die stoppen met testosteron beginnen weer menstruatiecycli te krijgen, vertelde ze, en ze kunnen zwanger worden of hun eicellen door iemand anders laten gebruiken. Wij kunnen niet met 100% zekerheid voorspellen dat testosteron geen effect heeft op uw vruchtbaarheidspotentieel, zei Connelly. We weten alleen wat er in het algemeen in een populatie gebeurt, en uit dat bewijs blijkt dat het niet zo schadelijk is voor het vruchtbaarheidspotentieel als we vroeger dachten.

Connelly baseerde haar opmerkingen op een studie uit 2014, gepubliceerd in het tijdschrift Obstetrics & Gynecology, waarin de antwoorden werden geanalyseerd van 41 transgender mannen die een baby kregen. Vijfentwintig van hen meldden testosteron te hebben gebruikt voordat ze zwanger werden. De onderzoekers erkenden echter dat transgender mannen die proberen zwanger te worden en dat niet kunnen, en mannen die niet zwanger worden, niet in het onderzoek waren opgenomen.

Ethan maakte zich geen zorgen over mogelijke bijwerkingen van testosteron. Wanneer kan ik het op zijn vroegst krijgen? vroeg hij.

In Oregon mogen tieners vanaf hun 15e zonder toestemming van hun ouders hormonen nemen. Een maatschappelijk werker overhandigde hem een formulier en Ethan ondertekende het gretig.

Ethans moeder, Melissa, steunde hem. Volgens haar was Ethan al sociaal getransformeerd toen hij twee jaar geleden begon te praten over een medische transitie. Toen pleegde Melissas vader, die aan alcoholisme en depressie leed, in februari 2021 zelfmoord. Ethan had een hechte band met zijn grootvader en met die familiegeschiedenis zei Melissa dat ze zich nog meer zorgen maakte over haar zoon. Er is de angst voor wat er gebeurt als ik hem laat overstappen en de angst voor wat er gebeurt als ik dat niet doe, zei Melissa na de afspraak.

Er zijn maar weinig kinderen die ervoor kiezen om hun eicellen of sperma te laten bewaren vóór de geslachtsbehandeling, als verzekering voor het geval ze later in hun leven besluiten om te proberen kinderen te krijgen. Vooral het oogsten van eicellen kan duur en invasief zijn. En voor beide geslachten kan het het ongemak dat zij ervaren met hun lichaam vergroten.

Dr. Angela Kade Goepferd, kinderarts en medisch directeur van het gendergezondheidsprogramma in het Childrens Minnesota ziekenhuis, vraagt ouders soms om een brief te schrijven aan hun toekomstige volwassen kind over de beslissing om te beginnen met medicijnen die hun vruchtbaarheid kunnen beïnvloeden. De visie van een adolescent op het stichten van een gezin kan mettertijd veranderen, dus is het de bedoeling dat het kind zich gesprekken en keuzes herinnert die het heeft gemaakt toen het jonger was, aldus Goepferd, die eraan toevoegt: Ik denk niet dat dit gemakkelijke beslissingen zijn voor gezinnen.

In Akron probeerde dr. Cole een soortgelijke aanpak met Ryace. Zij raadt haar patiënten aan zich voor te stellen hoe zij als 35-jarige zouden zijn en na te denken over wat die persoon zou willen. Kinderen zijn van nature niet geneigd om na te denken over langetermijngevolgen. Zo werken hun hersenen niet, aldus Cole.

Thuis vroeg Danielle aan Ryace of ze zich goed voelde bij de mogelijkheid dat ze zelf geen biologische kinderen zou kunnen krijgen. Ryace zei dat ze zou adopteren. Ook had een vriendin al aangeboden een baby voor haar te krijgen nadat ze volwassen waren geworden. Het kan verdrietig zijn, maar ik vind het goed, zei Ryace tegen haar moeder.

In april van dit jaar nam Ryace oestrogeenpillen en regelmatig Lupron-injecties. De endocrinoloog begon met een lage dosis oestrogeen, waarbij de hoeveelheid geleidelijk werd verhoogd terwijl Ryace de puberteitsblokker afbouwde. Ryace ziet ook regelmatig een consulent. De kliniek in Akron eist, net als vele andere die Reuters heeft gesproken, dat de meeste tieners die hormonen gebruiken begeleiding krijgen om hen te helpen bij wat een fysiek en emotioneel moeilijke tijd kan zijn.

ZE DOEN HUN BEST

Ryace leeft een groot deel van haar leven zoals elke tiener. Maar naarmate haar overgang vorderde, bleef ze geconfronteerd met afkeuring van andere familieleden en de gemeenschap.

Op de kermis vorig jaar mopperden leden van het publiek toen Ryace werd gekroond tot paardenprinses. In de stad ziet ze mensen met hun ogen rollen en hoort ze hun hatelijke opmerkingen. Tijdens een excursie in mei brak ze in tranen uit toen ze zag hoe leerlingen een 16-jarige jongen van een andere school plaagden die met haar had geflirt en had gevraagd haar online een bericht te sturen.

Sommige patiënten die behandelingen zoals Ryaces ondergaan, besluiten uiteindelijk om een billenoperatie te ondergaan. Bij transgender meisjes bestaat de procedure, die vaginoplastiek met penisinversie wordt genoemd, uit het creëren van een vagina en vulva uit de penis en het scrotum van de patiënt. Soms worden ook de testikels verwijderd. De operatie is onomkeerbaar, duur en kan leiden tot ernstige complicaties die vervolgprocedures vereisen.

De opstellers van de nieuwe normen van WPATH hebben overwogen te adviseren dat genitale chirurgie in het algemeen niet mag worden uitgevoerd tot de leeftijd van 17 jaar, maar uiteindelijk hebben zij geen leeftijdsgebonden aanbevelingen gedaan. De Endocrine Society stelt de leeftijd op 18 jaar. In haar recente beleidsverklaring zei de regering Biden dat geslachtsbevestigende operaties doorgaans op volwassen leeftijd of per geval in de adolescentie worden uitgevoerd.

Genitale operaties bij minderjarigen zijn zeldzaam, maar chirurgen zeggen dat de belangstelling toeneemt. De Komodo analyse van verzekeringsclaims vond 56 genitale operaties, waaronder vaginoplastiek en andere procedures, bij patiënten van 13 tot 17 jaar met een eerdere genderdysforie diagnose van 2019 tot 2021. Dat is exclusief niet door de verzekering gedekte operaties. In een onderzoeksartikel uit 2017, waarin 20 bij WPATH aangesloten Amerikaanse chirurgen werden ondervraagd, zeiden de artsen dat er een duidelijke toename was van het aantal minderjarigen dat informatie vroeg over vaginoplastiek of werd doorverwezen voor een operatie door hun zorgverleners.

Complicaties bij genitale operaties komen vaak voor. Uit een Californische studie bleek dat een kwart van 869 vaginoplastiekpatiënten, met een gemiddelde leeftijd van 39 jaar, een chirurgische complicatie had die zo ernstig was dat ze opnieuw in het ziekenhuis moesten worden opgenomen. Van deze patiënten moest 44% een aanvullende operatie ondergaan om de complicatie, waaronder bloedingen en darmverwondingen, te verhelpen.

Voor adolescenten in de overgang naar de vrouw kunnen puberteitsremmers en hormonen de uiteindelijke genitale chirurgie bemoeilijken. Dat komt omdat de medicijnen de ontwikkeling van de mannelijke genitaliën waaruit een vagina en vulva zijn opgebouwd, kunnen afremmen. In 2020 drongen de Vries en andere Nederlandse onderzoekers er bij artsen op aan om transgenderjongeren en hun ouders over dit risico te informeren wanneer zij met puberteitsblokkers beginnen.

Bowers, de nieuwe WPATH voorzitter en een transgender vrouw, zei dat ze zich zorgen maakt dat sommige patiënten die op jonge leeftijd beginnen met puberteitsblokkers nooit een orgasme zullen kunnen krijgen omdat ze er nooit een hebben meegemaakt voordat ze de puberteit pauzeerden, ongeacht of ze een operatie ondergaan. Ze zei dat lopend onderzoek veel van haar zorgen heeft weggenomen, en dat het niet alleen waarschijnlijk lijkt dat de orgasmefunctie behouden blijft. Ze zei dat ze artsen heeft aangemoedigd om met adolescenten over dit risico te praten voordat ze met medicatie beginnen.

De kliniek in Akron heeft nog geen genitale chirurgie met de Boyers besproken. Akron Childrens Hospital biedt geen geslachtsbevestigende operaties aan.

Over het algemeen lijkt Ryace zich niet druk te maken over de langetermijngevolgen van de behandeling. Ik ga er gewoon in mee, zegt ze.

Achteraf gezien vergeeft ze haar moeder dat ze haar identiteit zo lang verborgen heeft gehouden. Soms beschermde ze me echt niet. Ze deed me gewoon pijn. En ik weet dat ze het niet meende, zei Ryace. Ik weet dat veel ouders dat waarschijnlijk doen, en ze denken dat ze hun best doen.