Scripps Health, een grote zorgaanbieder in Zuid-Californië, kondigde in september aan dat haar populaire kliniek en medische groepen aan de kust vanaf volgend jaar geen patiënten meer zullen accepteren die ingeschreven staan bij Medicare Advantage, het managed-care alternatief voor traditionele Medicare dat aangeboden wordt door commerciële verzekeringsmaatschappijen. Hierdoor moeten 32.000 senioren uit San Diego haastig op zoek naar nieuwe zorgopties of een nieuwe verzekering voor 2024.

Gehandicapten die in aanmerking komen voor Medicare voordat ze 65 worden, worden ook getroffen. En Scripps is niet de enige - minstens een half dozijn andere zorgstelsels in de VS beëindigen Advantage contracten.

De jaarlijkse inschrijvingsperiode voor Medicare is aan de gang en eindigt op 7 december. Als u staat ingeschreven voor traditionele Medicare (delen A en B) in combinatie met een Medigap, dan hoeft u die dekking niet te herzien. Maar de Part D receptgeneesmiddelen of Medicare Advantage dekking moet wel opnieuw bekeken worden. Dit is ook het moment waarop u kunt overstappen tussen Advantage en traditionele Medicare.

De inschrijving voor Medicare Advantage is de afgelopen tien jaar snel gegroeid, deels vanwege de alles-in-één functies en lagere kosten vooraf. De meeste Advantage plannen omvatten geneesmiddelen op recept, en ze worden niet gebruikt naast aanvullende Medigap polissen, die out-of-pocket kosten dekken en duur kunnen zijn. Net als alle Medicare-begunstigden betalen Advantage-deelnemers hun Deel B-premie en zijn ze verantwoordelijk voor out-of-pocket kosten tot een vooraf vastgesteld jaarlijks plafond.

Maar de beslissing van Scripps Health onderstreept een belangrijk nadeel van Medicare Advantage plannen: er is geen garantie dat u bij de artsen en ziekenhuizen van uw voorkeur kunt blijven. Medicare Advantage-plannen kunnen zorgverleners uit hun netwerken verwijderen - en dat gebeurt wanneer zorgverleners en verzekeraars het niet eens kunnen worden over de contractvoorwaarden.

De beslissing van Scripps markeert een nieuwe wending: gezondheidszorgsystemen die besluiten om zich terug te trekken uit Medicare Advantage. Deze inherente instabiliteit van zorgverleners betekent dat de keuze tussen traditionele Medicare en Advantage niet alleen financieel is - het is ook een cruciale overweging voor uw gezondheid en levenskwaliteit.

Toen ik vorige week met de CEO en President van Scripps Health, Chris Van Gorder, sprak, merkte hij op dat zijn instelling dit jaar 75 miljoen dollar of meer zal verliezen op de zorg voor Medicare Advantage patiënten. De twee belangrijkste kwesties die tot de beslissing leidden om niet meer met Advantage-plannen te werken, waren volgens hem de tarieven die verzekeringsmaatschappijen bereid waren te betalen en de neiging van ziekere patiënten om behandeling te zoeken in medische centra van topklasse, zoals die van Scripps.

Hij zei dat Scripps ook worstelde met de administratieve last van het omgaan met Medicare Advantage "voorafgaande autorisatie" procedures - in wezen een proces waarbij een verzekeringsmaatschappij bepaalt of het een voorgeschreven procedure, dienst of medicijn vergoedt.

"Dit is waarschijnlijk de moeilijkste beslissing die ik in mijn rol hier heb genomen," zei hij. "Ik zit in de patiëntenzorg, zeker niet in de verzekeringsbranche en niet in de annuleringsbranche."

De verhuizing van Scripps heeft duizenden senioren in verwarring gebracht, zei Sophie Exdell, programmamanager van HICAP in de regio San Diego, het State Health Insurance Assistance Program (SHIP) van Californië. Het SHIP-programma wordt gefinancierd door de federale en staatsoverheden en biedt gratis, onbevooroordeelde deskundige hulp bij Medicare in alle 50 staten.

"We krijgen heel veel telefoontjes van mensen die proberen uit te zoeken wat ze moeten doen," zei ze. "De meest voorkomende zorg zijn mensen die midden in een behandeling zitten en hun artsen willen blijven zien."

DE OPTIES AFWEGEN

Maar Scripps-patiënten hebben eigenlijk maar twee opties: van zorgverlener of verzekeringsdekking veranderen.

Tijdens de jaarlijkse inschrijvingsperiode is het mogelijk om Medicare Advantage te laten vallen ten gunste van het traditionele Medicare. Maar traditionele Medicare heeft geen ingebouwde jaarlijkse out-of-pocket limiet. Dat betekent dat patiënten duizenden dollars aan eigen bijdragen en aftrekposten kunnen oplopen. Velen dichten deze gaten in de dekking door een aanvullende Medigap polis aan te schaffen - maar dat kan een probleem zijn als u overstapt van een Advantage plan naar traditionele Medicare.

De beste tijd om een Medigap polis te kopen is wanneer u zich voor het eerst inschrijft voor Medicare Deel B. Op dat moment heeft u een "gegarandeerde uitgifte" periode, wat Medigap plannen verbiedt om u af te wijzen vanwege een reeds bestaande aandoening. (Connecticut, Maine, Massachusetts en New York bieden een bepaalde mate van garantie om u op een later tijdstip in te schrijven met bescherming tegen reeds bestaande aandoeningen, en er zijn enkele andere uitzonderingen onder de federale wetgeving).

In Californië biedt één verzekeraar twee van zijn plannen aan iedereen aan en kondigt een beperkte "acceptatievakantie" af waarbij geen rekening wordt gehouden met uw gezondheid.

Toch betekent overstappen naar Medigap hogere premiekosten vooraf. De prijs van Medigap-polissen hangt af van uw leeftijd; voor mensen die overstappen naar een Medigap G-plan in San Diego variëren de jaarlijkse kosten van ongeveer $2.500 op 70-jarige leeftijd tot $4.200 op 80-jarige leeftijd, volgens SHIP.

Sommige patiënten staan open voor een overstap naar een andere zorgverlener, aldus Exdell. Maar zelfs dan, merkt ze op, staan ze voor de uitdaging om te navigeren op een overvolle Advantage markt met meer dan 90 planaanbiedingen volgend jaar.

"Het is een zeer verwarrend landschap van opties."

De hier geuite meningen zijn die van de auteur, een columnist voor Reuters.