Een rivaliserende orale behandeling van Pfizer Inc, Paxlovid, is erg in trek, gevolgd door een intraveneuze antilichaamtherapie van GlaxoSmithKline en Vir Biotechnology.

Nu de voorraden van deze produkten krap zijn, wenden artsen die geconfronteerd worden met een golf van gevallen veroorzaakt door de Omicron-variant zich ook tot remdesivir van Gilead Sciences Inc, een antiviraal middel dat in drie dagelijkse infusies moet worden toegediend om hoog-risicopatiënten met COVID te helpen ziekenhuisopname te vermijden.

Toen Merck en partner Ridgeback Biotherapeutics eind vorig jaar de eerste gegevens bekendmaakten waaruit bleek dat hun geneesmiddel, molnupiravir, het risico van ziekenhuisopname halveerde, werd het bejubeld als een potentiële doorbraak, de eerste COVID-behandeling die thuis kan worden ingenomen.

Het enthousiasme voor het geneesmiddel nam enigszins af toen de volledige gegevens een werkzaamheid van ongeveer 30% te zien gaven. Dat werd verder uitgehold toen bleek dat Paxlovid het risico van ziekenhuisopname met 90% verminderde. Sotrovimab van GSK en remdesivir van Gilead - verkocht als Veklury - verminderden het risico op ziekenhuisopname met respectievelijk 85% en 87%.

Tot nu toe zijn 265.000 kuren Paxlovid en 1,1 miljoen kuren molnupiravir uitgedeeld, blijkt uit gegevens van het U.S. Department of Health and Human Services (HHS). Uit die eerste gegevens blijkt ook dat honderdduizenden kuren van Merck's geneesmiddel op de schappen van apotheken en ziekenhuizen in het hele land liggen.

"Het Merck-product is slechts voor 30% werkzaam, dus wij geven het niet," zei Jim Mangia, voorzitter van het St. John's Well Child and Family Center, een netwerk van openbare gezondheidscentra in Zuid- en Centraal-Los Angeles.

Hij zei dat het centrum een voorraad heeft aangelegd van 200 molnupiravir kuren die het van de federale regering heeft gekregen, en dat het alleen nieuwe leveringen aanvraagt van Paxlovid, dat het centrum al langer voorschrijft.

Reuters sprak met meer dan een dozijn zorgverleners in meer dan een half dozijn landen, van wie de meesten zeiden dat zij molnupiravir op beperkte basis voorschrijven en voornamelijk als effectievere opties niet gebruikt kunnen worden of niet beschikbaar zijn.

Gevraagd naar de laatste-keus-status van molnupiravir onder Amerikaanse artsen, zei Merck dat de vraag zal toenemen naarmate er meer gegevens over de praktijk en klinische proeven beschikbaar komen.

"Er zal de komende weken en maanden veel voorlichting moeten worden gegeven om de mensen op de hoogte te brengen," zei Eliav Barr, hoofd van de wereldwijde medische zaken bij Merck.

De regimes van Merck en Pfizer - die beide vijf dagen lang na het begin van de symptomen worden ingenomen - werden aangekondigd als een belangrijke vooruitgang, die een behandeling thuis mogelijk maakt in plaats van omslachtige intraveneuze therapieën die in infusiecentra of ziekenhuizen worden gegeven.

Tientallen producenten van generieke geneesmiddelen staan in de rij om Merck's geneesmiddel voor lage-inkomenslanden te produceren, maar de toekomstige vraag is onduidelijk.

De verkoop van molnupiravir, onder de merknaam Lagevrio, zal dit jaar naar verwachting meer dan $ 5 miljard bedragen, terwijl Pfizer's Paxlovid naar verwachting bijna $ 23 miljard zal binnenharken, volgens schattingen van Wall Street die door Refinitiv zijn samengesteld.

"KAN MOLNUPIRAVIR NIET WEGGEVEN

De Amerikaanse regering, die ongeveer $2,2 miljard aan molnupiravir en $5,3 miljard aan Paxlovid heeft uitgegeven, heeft ongeveer 85% van de voorraden aan de staten aangeboden en de resterende 15% rechtstreeks naar gezondheidscentra in de gemeenschap gestuurd.

"Ik kan molnupiravir niet weggeven," zei Steve Moore, apotheker en eigenaar van Condo Pharmacy in Plattsburgh, N.Y.

"Paxlovid vliegt van de schappen, zelfs met geneesmiddeleninteracties," zei hij, verwijzend naar de mogelijkheid van Paxlovid om het vermogen van het lichaam om bepaalde andere medicijnen op te ruimen te verstoren.

Van de 80 kuren molnupiravir die hij kreeg, zijn er nog 70 in voorraad, zei Moore, terwijl alle 40 kuren Paxlovid snel uitverkocht waren. Hij heeft een wachtlijst voor zijn volgende zending.

De twee orale behandelingen werken verschillend.

Molnupiravir brengt fouten aan in de genetische code van het coronavirus en zowel mannen als vrouwen die het nemen, krijgen de instructie om effectieve geboortebeperking te gebruiken wegens mogelijke veiligheidsproblemen. Paxlovid - een tweedrugsbehandeling met het oudere antivirale ritonavir, dat de werkzaamheid verhoogt maar andere medicijnen die de patiënt gebruikt kan beïnvloeden - blokkeert de productie van een enzym, protease genaamd, dat het virus nodig heeft om zich te reproduceren.

Buiten de Verenigde Staten houden de regeringen het gebruik van molnupiravir nauwlettend in de gaten.

In het Verenigd Koninkrijk kunnen hoogrisicopatiënten zich vrijwillig aanmelden voor een klinische proef om het Merck-medicijn te krijgen, maar het is nog niet op grote schaal ingevoerd. Frankrijk gebruikt het helemaal niet, omdat het zijn bestelling van de pillen heeft ingetrokken.

In Italië heeft elke regio zijn eigen regels, maar vaak moet een huisarts patiënten eerst doorverwijzen naar de COVID-gezondheidsgroepen die molnupiravir kunnen voorschrijven.

In sommige landen met lage inkomens zijn generieke versies van molnupiravir verkrijgbaar tegen betaalbare prijzen.

In Bangladesh is molnupiravir veel goedkoper dan zijn rivalen en wordt het op grote schaal gebruikt voor de algemene bevolking, terwijl generische Paxlovid wordt voorgeschreven door grote bedrijfsziekenhuizen die het voor hun patiënten hebben gekocht, volgens Dr. Sayedur Rahman, voorzitter van het departement farmacologie van de Bangabandhu Sheikh Mujib Medical University.

In India beveelt het nationale gezondheidsagentschap molnupiravir niet aan. Het middel is verkrijgbaar in steden als Delhi en Mumbai, maar het gebruik ervan is beperkt tot niet-gevaccineerde mensen met ernstige gezondheidsproblemen, aldus Dr. Ambrish Mithal, voorzitter, endocrinologie en diabetes, Max HealthCare ziekenhuis in New Delhi.

Op de Filippijnen worden de versies van molnupiravir op grote schaal voorgeschreven via ziekenhuisapotheken. Artsen zeggen dat zij patiënten er binnen twee tot drie dagen beter op hebben zien worden.

RANGSCHIKKING VAN DE MOGELIJKHEDEN

De Amerikaanse National Institutes of Health (NIH) beveelt Paxlovid aan als de eerste keus voor risicopatiënten. Sotrovimab van GSK staat op de tweede plaats, gevolgd door remdesivir, dat sinds het begin van de pandemie wordt gebruikt voor gehospitaliseerde patiënten en onlangs een vergunning voor noodgevallen heeft gekregen om hoog-risicopatiënten met COVID te helpen ernstige ziekte te voorkomen.

Geneesmiddelen in dezelfde klasse als de pil van Merck, bekend als nucleoside-analogen, zijn in verband gebracht met geboorteafwijkingen in dierstudies. Merck heeft gezegd dat dierproeven met haar geneesmiddel - langer en in hogere doses dan bij mensen gebruikt - aantonen dat het geen geboorteafwijkingen of kanker veroorzaakt.

Dr. Rajesh Gandhi, specialist in infectieziekten, zei dat zijn ziekenhuis, Massachusetts General in Boston, net begonnen is met het gebruik van de nieuwe orale antivirale middelen. Hij verwacht Paxlovid voor te schrijven aan de meeste patiënten die daarvoor in aanmerking komen.

"Wat molnupiravir betreft, ik zou het gebruiken bij iemand die een hoog risico loopt op ernstige COVID, maar alleen als andere opties - zoals Paxlovid, sotrovimab of remdesivir - niet beschikbaar zijn of niet gegeven kunnen worden," zei hij.

Dr. Tara Vijayan, infectieziektespecialist bij UCLA Health, zei dat de autoriteiten van Los Angeles County voorrang hebben gegeven aan onderbediende gemeenschappen voor de pillen, waardoor de toegang van het ziekenhuis beperkt is.

Afgelopen weekend was het meer dan 400.000 leden tellende gezondheidssysteem tijdelijk door zijn voorraad sotrovimab heen en begon het op te schalen om remdesivir voor poliklinische patiënten te gebruiken.

"Wij vonden één apotheek in heel L.A. County die Paxlovid had. De rest had molnupiravir, dat voor ons niet zo doeltreffend is," zei zij.

Northwell Health, de grootste zorgverstrekker van de staat New York, wacht op voorraden molnupiravir en Paxlovid, vertelde chef-apotheek Onisis Stefas aan Reuters.

Voor patiënten met een hoog risico bij wie COVID is vastgesteld, zegt hij dat Northwell de artsen aanbeveelt zich te houden aan de aanbevelingen van het NIH. "Helemaal onderaan staat de molnupiravir."