Sommige patiënten met diabetes type 2 zeggen dat ze meer moeite hebben om medicijnen zoals Ozempic vergoed te krijgen nu Amerikaanse verzekeraars beperkingen opleggen om artsen ervan te weerhouden de medicatie voor gewichtsverlies voor te schrijven.

Novo Nordisk bevestigde in een recente e-mail dat er sprake is van een strakker beheer van GLP-1 medicijnen, waaronder Ozempic, door zorgverzekeraars en dat er wordt gewerkt aan het minimaliseren van verstoringen voor type 2 diabetes patiënten. De trend heeft bijgedragen aan een recente daling van het aantal voorschriften in de VS, zei een leidinggevende van de Deense geneesmiddelenproducent vorige maand op een beleggersconferentie.

Van de 24 diabetespatiënten met wie Reuters op Reddit contact opnam, meldden 13 recente problemen om Ozempic of Mounjaro, een vergelijkbaar geneesmiddel dat door Eli Lilly wordt verkocht, vergoed te krijgen.

Elizabeth Beddow in Texas zei dat haar Blue Cross Blue Shield plan vereiste dat er twee andere medicijnen geprobeerd moesten worden voordat het zou betalen voor Mounjaro, dat haar arts voorschreef na een diagnose van type 2 diabetes. In plaats daarvan kreeg ze in maart Ozempic voorgeschreven, dat extreme vermoeidheid en maag-darmproblemen veroorzaakte.

In september werd Beddow, 57, overgeschakeld op een ouder medicijn, Trulicity van Lilly, maar ze zei dat haar bloedsuikerspiegel nog steeds stijgt.

Moeten beginnen met een lage dosis en dan overgaan naar een maximale dosis met twee verschillende medicijnen was "echt moeilijk voor mijn lichaam," zei ze. "Ironisch genoeg dekt mijn verzekering Mounjaro vanaf 1 januari zonder staptherapie."

Amerikaanse regelgevende instanties keurden Ozempic voor diabetes goed in 2017 en Mounjaro in 2022. De medicijnen, die onlangs verkocht werden onder de merknamen Wegovy en Zepbound voor gewichtsverlies, zijn ontworpen om een hormoon genaamd GLP-1 na te bootsen om de bloedsuikerspiegel te reguleren, de spijsvertering te vertragen en de eetlust te onderdrukken.

De meeste Amerikaanse ziektekostenverzekeringen dekken GLP-1's voor type 2-diabetes, dat als het niet onder controle wordt gehouden tot ernstige complicaties kan leiden, waaronder nierfalen en amputaties van ledematen.

De verkoop van de zelfinjecterende medicijnen, met een catalogusprijs in de VS van meer dan $1.000 per maand, steeg al snel tot in de miljarden, waardoor de bedrijven tot de meest waardevolle ter wereld behoren. De verkoop is grotendeels alleen beperkt door de productiecapaciteit.

"Wat er echt toe heeft geleid dat er meer aandacht wordt besteed aan voorafgaande goedkeuringen voor de GLP-1 diabetesmedicijnen, is het toegenomen volume van off-label voorschrijfgedrag voor gewichtsverlies," zegt Cory Midlam, directeur van de apotheekpraktijk van Willis Towers Watson, die werkgevers adviseert over arbeidsvoorwaarden.

Zorgverzekeraars Aetna, UnitedHealth en Cigna hebben niet gereageerd op verzoeken om commentaar.

WEGVERSPERRING VOORAFGAANDE TOESTEMMING

Sommige diabetespatiënten vertelden Reuters dat voorafgaande toestemming, waarbij artsen toestemming van de verzekeraar nodig hebben voordat ze een medicijn mogen voorschrijven, hun mogelijkheden om met een nieuw medicijn te beginnen of een medicijn te blijven gebruiken dat ze al gebruikt hadden, met weken of zelfs maanden vertraagd had. Anderen zeiden dat verzekeraars eisten dat ze andere medicijnen probeerden voordat hun artsen een nieuwer medicijn mochten voorschrijven.

Uit een recent onderzoek van JP Morgan onder leidinggevenden van Amerikaanse ziektekostenverzekeraars bleek dat 74% van de grote ziektekostenverzekeringen bij werkgevers van diabetespatiënten eist dat ze vooraf toestemming vragen voor een GLP-1, en een derde van de overige verzekeraars is van plan deze eis toe te voegen omdat ze worstelen met de hogere uitgaven voor deze medicijnen als hulpmiddelen om af te vallen.

Artsen moeten vaak het bewijs leveren van de diagnose en documenteren dat andere medicijnen, zoals generieke metformine, niet afdoende waren om de bloedsuikerspiegel onder controle te houden of ondraaglijke bijwerkingen veroorzaakten.

Het gemiddelde aantal wekelijkse voorschriften voor Ozempic steeg met 33% tussen het eerste en derde kwartaal van dit jaar, maar is sindsdien met meer dan 6% gedaald tot ongeveer 431.000, volgens het Iqvia Institute for Data Science.

Artsen en patiënten bereiden zich voor op veranderingen in januari, wanneer individuele ziektekostenverzekeringen vaak nieuwe dekkingsvoorwaarden vaststellen.

"Het kan zijn dat op 1 januari iets dat gedekt was, ineens niet meer gedekt is," zei Dr. Robert Gabbay, wetenschappelijk hoofdmedewerker bij de American Diabetes Association.

De kosten kunnen ook een probleem zijn, vooral voor patiënten met een verzekering met een hoog eigen risico. "Afhankelijk van de dekking vinden sommige mensen het nog steeds niet betaalbaar. Dat is zeker een probleem," zei Gabbay.

Lilly zei in een e-mail dat het mensen met diabetes type 2 blijft helpen om toegang te krijgen tot Mounjaro, en voegde eraan toe dat sommige verzekeraars een bevestiging van de diagnose of voorafgaand gebruik van diabetesmedicatie kunnen vereisen.

"U moet elk jaar voorafgaande toestemming krijgen ... Wij artsen besteden veel van onze tijd aan papierwerk. Het is iets dat we allemaal moeten doen, maar het is een barrière," zei Dr. Anne Peters, een endocrinoloog bij Keck Medicine of USC in Los Angeles.

Ze zei dat het belangrijk is dat patiënten een voorgeschreven behandeling blijven volgen en niet van een medicijn worden afgehaald vanwege de verzekeringsdekking. Als de ziekte onder controle is, zegt ze, is er een betere kans om zaken als hartaandoeningen te voorkomen, waaraan de meeste mensen met diabetes uiteindelijk overlijden.

"Als het een ideale wereld was, zou je medicijnen zoals GLP-1's, die samengaan met gewichtsverlies, vroeg gebruiken," zei Peters.