Een deurpaneel dat op 5 januari tijdens de vlucht van een Boeing 737 MAX 9 vliegtuig vloog, bleek vier belangrijke bouten te missen, volgens een voorlopig rapport van de Amerikaanse National Transportation Safety Board dat dinsdag werd vrijgegeven.

Hier zijn vijf belangrijke opmerkingen uit het rapport.

BOUTEN BLEKEN TE ONTBREKEN

Het 19 pagina's tellende NTSB rapport zegt dat vier belangrijke bouten die een rol speelden bij het op zijn plaats houden van de deurplug lijken te ontbreken en niet zijn teruggevonden. Schadepatronen en het ontbreken van schade rond gaten die verband houden met de ontbrekende bouten "geven aan dat de vier bouten die opwaartse beweging van de MED (deur)plug voorkomen ontbraken" voordat de deurplug omhoog bewoog en uit het vliegtuig waaide.

BESCHADIGDE RIVETS

Het rapport noteerde vijf beschadigde klinknagels naast de plaats van de deurplug. De bouten in de deurplug hadden verwijderd moeten worden om de klinknagels te repareren. Op een door Boeing in het rapport geleverde foto is de deurplug te zien nadat de klinknagels waren gerepareerd en net voordat het materiaal aan de binnenkant, zoals isolatie, werd hersteld. Op drie plaatsen die zichtbaar zijn op de foto ontbraken de sleutelbouten.

"Het onderzoek gaat verder om vast te stellen welke productiedocumenten werden gebruikt om het openen en sluiten van de plug tijdens het herstel van de klinknagels te autoriseren," aldus het rapport.

VLAKHEID VAN DE SEAL

De deurplug werd in maart 2023 gefabriceerd door Spirit AeroSystems in Maleisië en vervolgens in mei naar de fabriek in Wichita, Kansas gestuurd, waar hij op de romp werd geïnstalleerd voordat hij aan Boeing werd geleverd. Tijdens het bouwproces werd opgemerkt dat de afdichting van de deur een klein beetje los zat. Maar er was geen actie nodig omdat Spirit vaststelde dat de situatie "structureel en functioneel aanvaardbaar" was.

STOELEN 25A EN 26A BESCHADIGD

In het vliegtuig vonden de onderzoekers schade aan de stoelenrijen 25 ABC en 26 ABC, maar verder geen tekenen van andere storingen of defecten in het vliegtuig of een van de systemen.

ONDERZOEK AAN DE GANG

In het rapport staat dat het personeel van Boeing en Spirit Aerosystems nog ondervraagd moet worden en dat onderzoekers zullen kijken naar de veiligheidsmanagementsystemen naarmate het onderzoek vordert.